För kommuner och regioner finns det nu mycket goda skäl att hålla i pengarna, driva systematiska effektiviseringar och hela tiden förvissa sig om att man får så mycket kvalitet som möjligt ut av tillförda resurser. Det är så man skapar en långsiktigt hållbar välfärd.
Jag läste en ledartext häromdagen som handlade om besparingar i välfärden. Skribenten kunde för allt i världen inte förstå varför jag och mina kollegor i Välfärdsekonomerna nu, när kommunsektorn gör goda resultat, pratar om att hålla i pengarna. Detta var ett av tre råd i den rapport vi publicerade i oktober.
Jag tänkte att jag skulle göra ännu ett försök att förklara hur det hänger ihop. Om det gick att skapa åtminstone en viss samsyn kring denna logik skulle det ha stor betydelse för kommunsektorns långsiktiga ekonomiska hållbarhet.
Det finns två delar i detta.
För det första är de gynnsamma ekonomiska förutsättningarna med största sannolikhet av övergående natur. Den demografiska utvecklingen, som ger ökad efterfrågan på välfärd och en tilltagande personalbrist, kommer inom några är att skapa en betydligt mer pressad ekonomisk situation. Om man skulle låta kostnaderna expandera ordentligt på kort sikt skulle man riskera att hamna i en nästintill ohållbar ekonomiskt dynamik i det lite längre perspektivet.
Detta innebär självklart inte att man ska utesluta alla nya utgifter. I många fall är det nödvändigt med ökade investeringar och andra satsningar idag för att kunna leverera samma eller högre kvalitet till lägre kostnad i morgon. Snålheten får inte bedra visheten.
För det andra räcker det inte med att i nuläget bara undvika ohållbara merkostnader. För att säkra den där långsiktiga ekonomiska hållbarheten, inklusive en fungerande personalförsörjning, kommer det också att bli nödvändigt att använda tillgängliga medel på ett bättre sätt. För hållbarhet krävs effektiviseringar.
Tyvärr har ”effektivisering” kommit att bli ett missförstått och rätt så misshandlat begrepp. Ibland används det för att beskriva rena besparingar. Det där är, i mina ögon, en ganska olycklig feltolkning.
Att effektivisera handlar om att, genom att göra något på ett annat sätt, se till att kostnaderna minskar/bibehålls samtidigt som kvaliteten bibehålls/ökar. Att mäta effektivitet går därmed ut på att mäta hur pass väl tillgängliga medel används för att nå målen med verksamheten. Man måste alltså studera båda sidor av myntet – både utnyttjade medel och uppnådd kvalitet – och inte bara fokusera på den ena sidan.
Det är ganska vanligt med rankingar och liknande där man ensidigt tittar på kostnadssidan och drar slutsatsen att verksamheten blir bättre bara för att den är dyrare. Den typen av analyser missar helheten och riskerar att bli direkt felvisande. Varken i teorin eller praktiken är det så att ökade kostnader automatiskt ger högre kvalitet – eller vice versa.
När man studerar verkligheten inom välfärden är i stället slående att se hur svaga sambanden mellan kostnad och kvalitet faktiskt är.
I grafen nedan plottar vi de nya kostnads[1]– och kvalitetsindexen för äldreomsorgen som finns tillgängliga i Kolada. Kostnadsindexet tar hänsyn till vilka förutsättningar kommunen i fråga har. Kommuner med exempelvis fler äldre eller större yta tillåts ha högre kostnader för verksamheten i förhållande till andra kommuner. Detta görs med hjälp av den s k nettokostnadsavvikelsen i kostnadsutjämningssystemet.
Kvalitetsmåttet är en samanvägning av sex olika delmått. Fyra mått reflekterar resultaten från brukarbedömningen av hemtjänst och särskilt boende. Ett mått rör väntetid i antal dagar från ansökan till erbjudande om plats i särskilt boende. Ytterligare ett mått gäller den andel av personalen som har adekvat utbildning.
Flera av dessa mått innehåller bortfall: framförallt måttet kring väntetid, där 66 kommuner saknar värden, samt måttet ”Brukarbedömning särskilt boende äldreomsorg – aktiviteter och känsla av ensamhet”, där det saknas 61 observationer. Bortfallen innebär att hela 118 kommuner inte har något redovisat kvalitetsindex.
Figur 2: Kostnadsindex resp. kvalitetsindex inom äldreomsorgen för olika kommuner, 2019
Källa: Kolada
Av figuren famgår att det inte finns något starkt samband mellan en positiv avvikelse från den förväntade kostnaden baserat på kommunens förutsättningar och den kvalitet som kommunen levererar. Det påtagliga är snarare frånvaron av ett starkt samband.
Följer man en vertikal linje kan man konstatera att kommuner med samma kostnadsindex, som alltså har ungefär samma kostnadsnivå för äldreomsorgen i förhållande till sina förutsättningar, har kvalitetsindex som varierar hela vägen från 0 till 100. På samma kostnadsnivå återfinns alltså kommuner med både bra och mindre bra kvalitet. Vissa kommuner är uppenbarligen mer effektiva än andra. För samma kostnad levererar de en klart högre kvalitet.
Sammantaget är detta en tydlig indikation på att det inte är mer eller mindre kronor och ören som är avgörande. Det finns uppenbarligen fler faktorer som spelar in.
Det finns ingen anledning att vara dumsnål. Men det finns samtidigt mycket goda skäl att hålla i pengarna, driva systematiska effektiviseringar och hela tiden förvissa sig om att man får så mycket kvalitet som möjligt ut av tillförda resurser. Det är det som ekonomi handlar om – att hushålla med knappa resurser – och det är så man skapar en långsiktigt hållbar välfärd.
[1] Indexet benämns resursindex i Kolada. Men eftersom det egentligen bara tar hänsyn till kostnaderna, väljer vi att här för enkelhets skull kalla det ”kostnadsindex”.
